Ponowne oceny procedur LEAP w chirurgii sportowego kolana

Lateral extra-articular procedures (LEAP) przeszły istotną ewolucję od lat 80. XX wieku. Po odrzuceniu tej metody w USA w 1989 r., LEAP powróciło jako uzupełnienie rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACLR), zwłaszcza w obliczu rosnącej liczby wskazań. Wskazania te obejmują młodych sportowców uprawiających sporty skrętne, powtórne rekonstrukcje ACL, znaczny pivot shift, ogólną wiotkość więzadeł, nadmierne przeprostowanie, zwiększone nachylenie tylne kości piszczelowej (PTS), niedojrzałość szkieletową oraz zastosowanie przeszczepu ze ścięgien mięśni kulszowych.

Wnioski z badania STABILITY

Badanie STABILITY objęło 618 aktywnych pacjentów (14-25 lat) poddawanych ACLR ze ścięgna mięśnia kulszowego. Wymagane były co najmniej dwa z trzech czynników wysokiego ryzyka (pivot shift ≥2 stopnia, sport wysokiego ryzyka, Beighton score ≥4). Po dwóch latach liczba pęknięć przeszczepu zmalała z 11% do 4%, a bezwzględne ryzyko obniżono o 7 punktów procentowych (NNT=14,3). Nie wykazano istotnych różnic w powrocie do sportu ani w zgłaszanych przez pacjentów wynikach.

Badanie to udowodniło skuteczność LEAP w grupie wieloczynnikowego wysokiego ryzyka. Nie uwzględniało jednak pacjentów z pojedynczym czynnikiem, takim jak tylko wiek <25 lat, izolowana wiotkość czy pivot shift.

Znaczenie czynników ryzyka i różnica prognostyczna vs predykcyjna

Rozróżnianie czynników prognostycznych (identyfikujących obiektywny wzrost ryzyka niepowodzenia ACLR) oraz predykcyjnych (określających korzyść z LEAP) jest kluczowe. Większość literatury wskazuje czynniki prognostyczne, ale nie potwierdza ich znaczenia predykcyjnego. Wzrost PTS (nachylenia tylnego piszczeli) podwyższa ryzyko pęknięcia przeszczepu, lecz dowody na skuteczne neutralizowanie tego ryzyka przez LEAP są niejednoznaczne. Konsensus z 2025 r. zaleca rozważenie LEAP powyżej 12° PTS, a nie stosowanie tego parametru jako absolutnego wskazania.

Rotacyjna niestabilność (pivot shift) 3. stopnia została uznana przez 97,9% panelu konsensusu za najsilniejsze wskazanie do zabiegu LEAP. Wskazania takie jak pivot shift 2. stopnia czy powtórna rekonstrukcja ACLR wymagają natomiast analizy także innych czynników.

Specyfika wskazań w populacji pediatrycznej i ochrona łąkotki

Meta-analizy (np. Kotipalli i wsp.) wykazały zmniejszenie częstości re-zerwania przeszczepu do 0,8% po LEAP+ACLR vs 12,6% po izolowanym ACLR w grupie dziecięcej, ale badania te opierają się głównie na analizach nierandomizowanych. Ochrona naprawianej łąkotki stanowi hipotezę popartą zmianą hazardu powikłań (zmniejszenie hazard ratio do 0,443), lecz wymaga randomizowanych badań potwierdzających skuteczność.

Wpływ wyboru przeszczepu

Najlepsze dane dotyczą efektów LEAP przy użyciu ścięgien mięśni kulszowych. Zastosowanie LEAP w przypadkach przeszczepów BPTB czy QT nie jest jednoznacznie potwierdzone. Trwa rekrutacja do randomizowanego badania STABILITY-2 (1 292 młodych sportowców, którzy otrzymują BPTB lub QT z lub bez LEAP). Dane obserwacyjne sugerują, że LEAP nie wpływa negatywnie na siłę i gotowość fizyczną oraz psychiczną do powrotu do sportu po 6 i 9 miesiącach od operacji.

Badanie Sonnery-Cottet i wsp. (2026) wykazało 4,2% pęknięć przeszczepu po ACLR+ALL vs 10,3% po samym BPTB. Jednak w tej próbie rodzaj przeszczepu i typ augmentacji pokrywały się, co nie pozwala na ocenę samego efektu procedury bocznej.

Ryzyka i powikłania związane z zabiegiem LEAP

Dotychczasowe obawy (nadmierne ograniczenie ruchu, boczna choroba zwyrodnieniowa stawu) nie potwierdziły się w najnowszych analizach, a 2026 meta-analiza sześciu badań z 13-letnim okresem obserwacji wykazała nawet niższe ryzyko umiarkowanej i ciężkiej choroby zwyrodnieniowej bocznego przedziału stawu. Klinicznie istotniejszym powikłaniem współcześnie okazuje się artrofibroza — wyniki badań są niejednoznaczne i wahają się między 1,2% a 5,7% dla rekonstrukcji z LEAP.

Nie znaleziono dostatecznych dowodów na zależność LEAP i powstawania zmian typu „cyclops”. Wpływ procedury na ograniczenie wyprostu oraz rozwój artrofibrozy pozostaje obiektem bieżących badań.

Aktualne praktyki i zalecenia

• Grade 3 pivot shift stanowi samodzielnie silne wskazanie do LEAP,
• powtórna rekonstrukcja ACLR u sportowców o wysokich wymaganiach również,
• pojedyncze czynniki, takie jak zwiększony PTS, wiek <25 lat lub izolowana naprawa łąkotki, nie są wystarczającym wskazaniem,
• najsilniejsze dowody obejmują młodych sportowców z wieloma współistniejącymi czynnikami ryzyka,
• rozszerzanie wskazań (indication creep) powinno być ograniczone do przypadków popartych wysokiej jakości badaniami.

Obecna strategia rekomenduje rozważenie LEAP przy obecności silnego wskazania mechanicznego lub zestawu kilku zgodnych czynników ryzyka. Zmienne przewidujące niepowodzenie przeszczepu ACL nie zawsze są równoznaczne ze zmiennymi przewidującymi korzyść z LEAP.

Źródło: https://www.esska.org/news/733626